BULLETIN D’INSCRIPTION
CLUB MARATHON FRANCE® AU MARATHON DE NEW YORK 2002
Remplissez ce bulletin d'inscription, imprimez-le et envoyez-le avec votre chèque d'acompte libellé à l'ordre de “CLUB MARATHON FRANCE/HAVAS VOYAGES S&D” à :
Club Marathon France - Centrale réservation
2, place de la Comédie - 34000 MONTPELLIER

(avant d'imprimer, cliquez ici pour sélectionner la zone à imprimer)

Je m'inscris sur le voyage n°

en tant que coureur ou accompagnant
Je souhaite partager ma chambre avec :

Nom
Prénom
Adresse
CP
Ville
Nom
Prénom
Adresse
CP
Ville
Nom
Prénom
Adresse
CP
Ville
que j'inscris en tant qu'accompagnant inscrit par ses soins et qui règlera ses prestations

POUR LE LOGEMENT EN HÔTEL SEULEMENT (ne concerne pas le YMCA) :
Nous désirons une chambre à 1 grand lit 2 lits à 3 pers (2 gds lits) à 4 pers (2 gds lits)

ASSURANCES COMPLÉMENTAIRES

Je souhaite souscrire l’assurance complémentaire annulation et accident de course au prix de 28 € par personne : oui non

POUR LES ACCOMPAGNANTS SEULEMENT
(ne participant pas au Marathon)

Je m’inscris à l’International Friendship Run le samedi matin 2 Novembre au prix de 12 €
oui non
Si oui, taille du pull-over : M L XL

Vous vous inscrivez avec des amis ?

Pour nous permettre de vous faire voyager ensemble, créez un code de votre choix comportant quatre lettres qui nous permettra de vous regrouper et notez-le ici
N'oubliez pas de vous concerter avec vos amis pour qu'ils inscrivent le même code sur leurs bulletins d'inscription.

FICHE D'ENGAGEMENT AU MARATHON

Je possède une "Champion Chip"

De ce fait, je ne souhaite pas louer ou acheter celle proposée par le New-York City Marathon 2001
Son numéro est :
Si vous ne possédez pas de Champion Chip, indiquez ci-dessous votre N° de Carte Bancaire et sa validité
N° de carte : Validité : Mois Année


Nom Prénom
Adresse CP
Ville
e-mail Pays
Tel dom. Tel bur.
Niveau d'études primaire secondaire sup. Profession
Date de
Naissance
(obligatoire)		 Age le jour de la course
Situation familiale célibataire marié divorcé Sexe M F

Temps de votre meilleur marathon (en H, min, et sec) :
Temps estimé au marathon (en H, min, et sec) :
Nombre de marathons effectués
Taille tenue de course : S M L XL

RESPONSABILITÉ

Dans le cas de ma participation au Marathon de NewYork, je reconnais l’exclusion de responsabilité des organisateurs du voyage et du Marathon pour tout dommage. Je ne ferai valoir, vis-à-vis des organisateurs ou sponsors, aucun droit à des dommages intérêts ou autres indemnités au titre de dommages ou blessures résultant, le cas échéant, de ma participation au Marathon de NewYork. Je déclare m’être suffisamment entraîné pour participer à cette compétition, d’être en bonne santé et que mon état de santé me permettant de participer à cette épreuve a été attesté par un médecin. J’autorise l’exploitation des informations contenues dans mon bulletin d’inscription, des photos, films et interviews faits, dans le cadre de ma participation au Marathon de NewYork, pour la radio, télévision, la publicité et des livres, ainsi que de toute reproduction par voie photomécanique, film, vidéocassettes, etc... en renonçant à toute rémunération.
J’affirme que l’année de naissance indiquée ci-dessus est correcte et que je ne remettrai pas mon numéro de départ ou de dossard à une autre personne. J’ai connaissance du fait que toute modification apportée au numéro de départ officiel - notamment le fait de rendre invisible ou méconnaissable son message publicitaire - entraînerait ma disqualification. Si je ne retourne pas ma “champion Chip” à l’arrivée du marathon ou avant le 22/11/2002, j’autorise les organisateurs à débiter ma carte de crédit des 35 US$ de caution.

Date :

Signature :

(ne signez pas à la place du coureur, vous engagez votre responsabilité et vous invalidez son contrat d'assurance)

 

[présentation] [tarifs] [logement]

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